HELHETLIG SIKKERHETSSTYRINGEN LANG VEI Å GÅ

Til tross for at man har hatt sikkerhets­styringsdirektivet i over 10 år, har Forsvaret i løpet av denne perioden hatt flere store hendelser: En flyulykke med C130 Hercules i 2012 (Kebnekaise-ulykken), en skipskollisjon med fregatten Helge Ingstad i 2018, og en nesten-ulykke med en C130 Hercules i 2020. (Mosken-hendelsen). For de to sistnevnte hendelsene har det vært små marginer som har forhindret en alvorlig ulykke eller en katastrofe. Mange har stilt seg spørsmålet om hvordan det er mulig at en fregatt kolliderer med et tankskip i den mest trafikkerte skipsleden på Vestlandet, eller at Luftforsvaret får to svært like hendelser med få års mellomrom i Luftforsvaret, med samme flytype og samme skvadron.
Svaret kan være manglende sikkerhetsstyring. Mye av oppmerksomheten har vært på mannskapet; hvilke feil som har blitt gjort av kapteiner, piloter, styrmenn og besetningsmedlemmer. Det har i liten grad vært fokus på sikkerhetsstyringssystemet. Dette til tross for at kommisjoner og utvalg har pekt på en rekke årsaksforhold, og at de har identifisert svært mange sikkerhetsbarrierer som har sviktet.

Hovedutfordringene

Luftforsvaret har erkjent at man ikke har lyktes med implementering av helhetlig sikkerhetsstyring. Dette var bakgrunnen for at Luftforsvaret satte ned en arbeidsgruppe i 2020 for å revidere sikkerhetsstyrings­systemet. Rapporten som ble presentert for Sjef Luftforsvaret i januar 2021, har pekt på flere hovedutfordringer:
• Det er en grunnleggende forvaltnings­utfordring knyttet til roller, ansvar og myndighet
• Det er betydelige kompetanseutfordringer og en umoden sikkerhetskultur
• Man mangler et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å styre på risiko
• Det drives ikke systematisk HMS-arbeid, og HMS blir ikke oppfattet og forstått av de operative miljøene.
• Det mangler et helhetlig internkontrollsystem
• Det mangler hensiktsmessige IKT-løsninger
Hva kan Luftforsvaret gjøre med dette? Først og fremst er det behov for kompetanseheving innenfor sikkerhetsfagene. I dette ligger kunnskap om begreper, rammeverk, verktøy og metoder. Det betyr også at man må forstå prinsippene for kvalitetsledelse og internkontroll.

Behov for et kvalitetssystem

Arbeidsgruppen har anbefalt at Luftforsvaret innfører et kvalitetssystem basert på ISO 9001. Dette med begrunnelsen at denne kvalitetsstandarden ligger til grunn for regelverk og veileder innenfor HMS, forebyggende sikkerhet og luftfart. Arbeidsgruppen anbefaler også at Luftforsvaret innfører den internasjonale luftfarts­organisasjonen ICAOs Safety Management System som rammeverk for sikkerhetsstyring. Dette fordi dette rammeverket allerede eksisterer innenfor materiellsikkerhet (luftdyktighet).
Videre må Luftforsvaret utvikle et bedre kunnskapsgrunnlag. Vi er flinke til å anta, tro og hevde, men ikke fullt så flinke til å etablere et faktagrunnlag og begrunne påstandene vitenskapelig. Vi bør stille oss følgende spørsmål: På hvilket grunnlag kan vi hevde at vi har en Just Culture, eller at fravær av ulykker skyldes at vi har lyktes med sikker­hetsarbeidet? Hvilken statistikk, hva slags faktagrunnlag eller hvilken dokumenta­sjon har vi som kan underbygge en slik påstand?

Datagrunnlag

Risikostyring er en viktig del av helhetlig sikkerhetsstyring. God risikostyring krever at man har et datagrunnlag. Et slikt datagrunnlag kan skaffes gjennom automatiske eller manuelle registreringer, innenfor mange ulike områder. Digitaliseringen i samfunnet har medført at man i dag har helt andre muligheter til å samle data og sette dette sammen til nyttig informasjon. Nylig kom det ut en rapport i USA om flysikkerhet, utarbeidet av en kommisjon som har analysert militære flyulykker i perioden 2012-20201. Kommisjonen har kommet med fire hovedanbefalinger for økt flysikkerhet, som de oppsummerer på følgende måte: «Pilots should fly; maintainers should maintain; data can save lives; and funding should be consistent».

Det er grunn til å anta at de funn som den amerikanske kommisjonen har gjort innenfor militær luftfart i USA, også er relevante for Luftforsvaret.

Bygg ekspertmiljø og system

For å oppnå tilstrekkelig kraft sikkerhets­arbeidet, er det behov for å kraftsamling kompetansen i en ny sikkerhetsavdeling, både på nivå to (i Luftforsvarsstaben) og nivå tre (ved luftvingene). Kombinert med en betydelig kompetanseheving av nøkkel­personell og et bedre datagrunnlag, kan en slik sikkerhetsavdeling bidra til å drive kontinuerlig forbedring og organisasjons­læring i Luftforsvaret. Dette ekspertmiljøet skal også ha som oppgave å skaffe ledelsen i Luftforsvaret relevant informasjon som gjør de bedre i stand til å styre på risiko. Det vil være naturlig at den nye avdelingen bygges rundt flytryggingsinspektoratet, som har sterke og gode tradisjoner.

Arbeidsgruppen har lurt på hvorfor Luftforsvaret nesten kun fokuserer på Just Culture, og ikke de andre komponentene i en informert kultur. Hvis Luftforsvarets sikkerhetskultur hadde vært «informert», ville vi i større grad sett at vår iver etter å være løsningsorientert og håndtere oppdukkende saker, kan skade vår evne til å oppnå organisatorisk læring. Dette basert på at evnen til å lære ligger i analysen under «Check», (i henhold til Demings PDCA-sirkel), etter «Plan» og «Do». Hvis man kun håndterer det som er nærmest eller som fremstår som viktigst der og da, løper man en risiko ved ikke å «se» andre behov.
Gode internkontrollsystemer er viktige barrierer i sikkerhetsarbeidet. Arbeidsgruppen har anbefalt at Luftforsvaret etablerer et helhetlig internkontrollsystem, med fire forsvarslinjer/barrierer. Arbeidsgruppen anbefaler videre at Luftforsvaret tar initiativ til en prosess der man etablerer en selvstendig militær luftfartsmyndighet utenfor Luft­forsvaret. Dagens løsning der Luftoperativt inspektorat ivaretar oppgaver som både militær luftfartsmyndighet og operatør, skaper uklare roller og er ikke hensiktsmessig i et sikkerhetsstyringsperspektiv.

Oppfølgingen

Hva vil så skje med arbeidsgruppens rapport? Sjef Luftforsvaret har allerede gitt syv deloppdrag knyttet til rapporten, der det blant annet skal utredes en ny sikkerhets­avdeling med flytrygging og sikkerhetsstyring. Roller, ansvar og myndighet innenfor sikkerhetsstyring skal tydeliggjøres. Når det gjelder øvrige anbefalinger, skal det utarbeides en handlingsplan for oppfølging. Det er en klar målsetning at det helhetlige sikkerhetsarbeidet i Luftforsvaret skal styrkes.

Avslutningsvis bør det nevnes at alle Forsvarets driftsenheter sliter med dagens sikkerhetsstyringsmodell. Fragmenteringen, begrepsforvirringen og uklare styringslinjer er hele Forsvarets problem. Forsvarsstaben har igangsatt et arbeid for å revidere sikkerhetsstyringsdirektivet, men hvordan sikkerhetsstyringen skal utøves, kontrolleres og utvikles på et virksomhetsnivå er i dag litt uklart. Det er et tankekors at man ikke har fått til helhetlig sikkerhetsstyring i en virksomhet som Forsvaret, der man opererer med høy risiko i mange situasjoner. En virksomhet som har et godt sikkerhetsstyringssystem på plass, vil kunne oppdage feil og svakheter som kan føre til havarier og ulykker; før de inntreffer. Det er noe som alle som jobber i Forsvaret bør være opptatt av.