Et femtegenerasjons sikkerhetsstyringssystem

Her kan en kanskje hevde at presise avganger gir god inntjening og at en derfor kan fristes til å la sikkerheten lide til fordel for rutetider. Men som vi sier; «Hvis du synes sikkerhet er dyrt, sjekk prisen på et uhell!». Ulykken med Boeing 737 MAX har ført til enorme tap for selskapet.

Luftforsvarets formulering «Mission first, people and safety always» gjenspeiler den kontinuerlige prioriteringen vi må gjøre mellom sikre operasjoner for besetning og luftfartøy, opp mot Forsvarets viktige leveranser til nasjonen. Også her kan det dessverre være fristende å la sikkerheten lide til fordel for leveransene. Faren for dette øker når styringsfunksjoner ikke er organisatorisk skilt ut fra tilsynsfunksjoner. Kan Forsvaret lære fra sivil luftfart her? Likheter i sikkerhets­arbeidet innen militær og sivil luftfart er større enn vi kanskje oppfatter, i hvert fall i fredstid.

Engasjement og samfunnsansvar

Luftfart innebærer operasjoner i omgivelser mennesket ikke er i stand til å håndtere uten assistanse av avanserte teknologiske hjelpemidler. De aller fleste har et forhold til luftfart, være seg for ferier eller arbeidsreiser der vi forventer trygge flyreiser. På den andre siden tiltrekker fly-show av mange slag seg alltid et stort publikum tilsynelatende med bakgrunn i det spekta­ku­lære og risikofylte. Luftfart tar stor plass i det offentlige rom på generell basis, og medie­dekningen av luftfarten er omfattende. Nyhetssaker om flyulykker, operasjoner og flyselskapenes økonomi dekkes bredt.

Ulykkene med norsk Hercules i Kebnekaise og Boeing 737 MAX medførte en stor mengde nyhetssaker og dokumentarer både på TV, i aviser, og internett. Med anerkjennelsen av risiko, samfunnsengasjementet og mulig tap av omdømme som bakteppe har sikkerhetsarbeidet vært høyt prioritert i luftfarten over lang tid, og er utviklet til et nivå som overgår de fleste andre bransjer. Men vi kan fastslå at norsk militær luftfart har blitt hengende lengre og lengre etter utviklingen i sivil luftfart de siste 10-15 årene. Er dette akseptabelt sett i lys av mulige store konsekvenser for tap av personell og materiell?

Utvikling av flysikkerhet

Sikkerhetsarbeidet i sivil luftfartshistorie har gjennomgått flere faser. I første halvdel av forrige århundre forårsaket tekniske forhold flertallet av ulykkene, og disse forholdene ble dermed også det sentrale fokusområdet for sikkerhetsarbeid i bransjen. Rundt 1970 ble flymaskinene teknisk sett mer pålitelige, og menneskelige feil begynte å peke seg ut som den fremtredende faktoren i mange ulykker. Fokus ble dermed forflyttet til å dreie seg om menneskelige faktorer i luftfartsoperasjoner. Siden forskning hevder at kun en liten andel av menneskelige feil kan forklares med uaktsomhet, eller uvilje hos individet selv, ble det etter hvert (omtrent 1990) også etablert en forståelse for at årsaken til menneskelige feil ofte lå i individets manglende forutsetninger for å unngå slike feil. Sikkerhets­arbeidet måtte derfor også adressere feilkilder, trusler og systemsvakheter på organisasjons­nivå.

I starten av 2000-tallet startet man i sivil luftfart å se på luftfarten som et helhetlig system, noe som hevet sikkerhetsnivået ytterligere. Å se på luftfart som et helhetlig system innebærer at enkeltorganisasjoners sikkerhetsarbeid, og interaksjoner mellom organisasjoner (operatører, vedlikeholds­organisasjoner og flyindustrien) også skal analyseres. Utfordringen med en slik tilnærming for sikkerhetsarbeid er at den krever visse forutsetninger for å gi full effekt.

Det første steget er at alle organisasjoner skal jobbe etter tilnærmet like prinsipper. Standardiserte prosesser og terminologi er i seg selv sikkerhetsfremmende. Når man ser isolert på militær luftdyktighet har Norge kommet godt i gang: Innføringen av European Military Airworthiness Requirements (EMAR) tvinger forsvarssektoren og norsk luftfartsindustri til å jobbe etter det samme felleseuropeiske kravsettet.

Norsk militær luftoperativ virksomhet reguleres fortsatt gjennom et særnorsk regelverk, men også her tar European Defence Agency (EDA) sikte på å utvikle et felles kravsett for europeisk militær luftfart. Som første steg utvikler EDA et kravsett som omfatter både luftoperativ virksomhet og luftdyktighet for UAS. Dette er en naturlig utvikling når man har erkjent at operatørens bruksmønster påvirker luftdyktighet og vise versa. Utviklingen av EDAs kravsett kan påvirkes underveis, og norsk implementering må vurderes av militær luftfartsmyndighet på sikt.

Det vil alltid være risiko forbundet med luftfarten, og det er umulig å utgi et regelverk som dekker alle mulige eventualiteter og fjerner risikoen. Som et svar på denne store utfordringen har International Civil Aviation Organization (ICAO) utarbeidet et ramme­verk for sikkerhetsstyring i et moderne perspektiv1. I dette rammeverket kreves det at hver enkel organisasjon i sivil luftfart etablerer sitt eget sikkerhetsstyringssystem (Safety Management System – SMS), og at hver stat etablerer et program (State Safety Program – SSP). SSP skal organisere og formalisere samarbeidet mellom de ulike myndighetene for luftfart i hver enkelt stat, samt koordinere og påse effektiviteten av organisasjonenes SMS. Luftfartstilsynet støtter opp under ICAOs initiativ og har innført et SSP. Forsvaret er involvert i programmet.

Mangler i Luftforsvarets sikkerhets­styring

ICAOs rammeverk for sikkerhetsstyring tar utgangs­punkt i «flight safety», men omfatter alle elementer som Forsvaret i «Direktiv – Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret2» stiller krav til: materiell, ytre miljø, personell (herunder elementer som kjemikalier og strålevern), informasjon, infrastruktur og aktivitet. Luftforsvaret har i sin «Bestemmelse om sikkerhetsstyring i Luftforsvaret» (BFL 010-1) beskrevet mange funksjoner som er beskrevet i en SMS, men det er ingen systematisk oppfølging, og noen funksjoner mangler eller er ikke tilstrekkelig utarbeidet.

Målet er at SMS gir beslutningstakere på alle nivå i organisasjonen muligheten til å gjøre korrekte avgjørelser i forhold til alle aspekter med sikkerhet ved å gi god oversikt og kunnskap om faktorer som påvirker sikkerheten i operasjonen. Alle aktiviteter for å ivareta sikkerheten skal søke å redusere risikoen til det nivået som er akseptert. Gjennom en systematisk tilnærming vil det etter hvert bygges opp en database og SMS blir dermed et proaktivt verktøy. Kontroll etableres på hverdagsoperasjoner, og risikovurderinger skal gjøres for de operasjoner som er mer dynamiske eller ekstra­ordinære.

Verktøyet setter organisasjonen i stand til å tildele ressurser til risikoreduserende tiltak på de områdene tiltakene er mest effektive, og gir oversikt over status i organisasjonens sikkerhetsarbeid både til toppledelsen og tilsynsmyndigheten. SMS skal i tillegg vise at alle militære og sivile myndighetskrav er tilfredsstilt. Systemet vil bidra til å effektivisere virksomheten og dermed øke den operative evnen.

Rammeverket til ICAO er tilstrekkelig spesifisert til at intensjonen med sikkerhetssystemet er ivaretatt, samtidig som det er åpent nok til at operatøren kan få utført sine leveranser. SMS kan eksempelvis brukes av Widerøe som opererer på korte rullebaner i dårlig vær, av luftambulansehelikoptrene eller Luftforsvarets rednings­helikoptrene som skal redde hardt skadde på utfordrende lokasjoner i varierende vær, eller av Luftforsvarets kampfly under deltakelse i internasjonale operasjoner.

Den sivile tilnærming til risiko er å danne et klart bilde av organisasjonens risikosituasjon, utarbeide planer for risikoreduserende tiltak der det finnes nødvendig, og akseptere resterende risiko på riktig nivå. Den samme tilnærming kan brukes for militær luftfart. Forskjellen mellom sivil og militær luftfart i den kontekst som blir diskutert her er akseptabelt risikonivå. Akseptabelt risikonivå for sivil luftfart skal ligge fast, men på grunn av sektorens særegenhet kan det være nødvendig at ansvarlig myndighet i Forsvaret aksepterer et høyere risikonivå for hele eller deler av den militære luftfarten. Risikoen kan ikke alltid mitigeres, og en høyere risikoaksept vil i de fleste tilfeller bety at sikkerheten vil lide til fordel for leveransene.

Veien videre med SMS

Selv om det utvilsomt blir gjort mye godt sikkerhets­arbeid innen militær luftfart så har nok tiden kommet for å erkjenne at vi mangler en overordnet struktur for å ivareta sikkerhetsarbeid i Luftforsvaret, i kombinasjon med resten av forsvarssektoren og sivile aktører. Etableringen av et helhetlig SMS betyr ikke nødvendigvis at det skal erstatte de eksisterende prosessene i organisasjonen, men snarere formalisere de systemene som allerede finnes, etablere de funksjoner som mangler, sette dem i system, og bidra til at de fungerer effektivt og med god ansvarsforankring.

Arbeidet har startet. Luftforsvaret jobber i disse dager med å revitalisere sitt sikkerhetsstyringssystem BFL 010-1, og forsvarssektoren innfører som tidligere nevnt EMAR. Det bør bemerkes at sivile aktører står for en betydelig del av norsk forsvarsindustri. SMS må derfor også svare ut grensesnitt mot eksterne aktører gjennom en systematisk analyse av organisatorisk sikkerhetsnivå. I dette området har sivil luftfart gjennom en felles internasjonal overbygning med regelverk og en helhetlig samt uavhengig tilsynsmyndig­het kommet lengre. Foreløpig har vi i norsk militær luftfart en fragmentert løsning som åpner for at ansvar og oppfølging kan «falle mellom to stoler». Dette er et uheldig resultat av flere tiår med omstilling som forsvarssektoren må være oppmerksom på, og der dette er mulig – modernisere.

Å utvikle et effektivt og proaktivt SMS er en ressurskrevende prosess, men det er ikke slik at sikkerhet kun innebærer kostnader. Forsvarssektoren bruker mye ressurser på å styre sikkerheten i noen risikoområder. Andre områder blir oversett eller bare delvis håndtert, og helheten er fragmentert. Med utgangs­punktet i James Reasons sveitserost teori vil dette føre til uønskede hendelser. Et helhetlig sikkerhets­styrings­system vil også kunne samle fragmenterte ressurser og effektivisere bruken av dem. I tillegg til den innlysende gevinsten – at man reduserer risiko for eget personell og tredje part – vil hevet sikkerhetsnivå redusere kostnader knyttet til tap eller reparasjon av materiell, samt redusere omdømmetap grunnet uhell. Resultatet av alt dette samlet sett vil være økt operativ evne.

I 2010 ble det stilt krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret. Tiden er overmoden for etableringen av et sikkerhetsstyringssystem tilpasset et femtegenerasjons Luftforsvar. Et SMS som omfatter alle krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret, dokumenterer trender og virker proaktivt gjennom analyse. Det er organisasjonen som skal ivareta sikkerheten, samtidig er det et «safety office» eller kvalitetsledelse som er ansvarlig for overvåkning og kontinuerlig forbedring av dette systemet. Å avgjøre hvordan dette skal utformes og styres er et arbeid som krever bredt engasjement. Samtidig har sivil luftfart allerede etablert en solid grunnmur for drift og konti­nuerlig forbedring av sitt helhetlige sikkerhets­system. Forskjeller på sikkerhetsarbeidet innen militær og sivil luftfart må kartlegges, og spørsmålet blir om forskjellen egentlig er så stor som vi tror.
Sannsynligvis ikke.