Identifisering og håndtering av ønsket og uønsket risiko: Operational Risk Managementi et flyoperativt miljø

Risiko er et begrep Luftforsvaret er godt kjent med. I lang tid har Forsvarets yngste våpengren tatt skritt for å bli en mer sikkerhetsfokusert organisasjon. Det er heldigvis langt mellom de alvorlige ulykkene, men slik har det ikke alltid vært.

I LUFTLED nr. 2 2019 kunne vil lese om brigader Birger M. Strand sitt dystre tilbakeblikk på Luftforsvarets virksomhet under den kalde krigen. 199 dødsfall og 161 havarier i en periode på 39 år taler sitt klare språk. Selv om mange av hendelsene kan relateres til tekniske årsaker og umodne systemer, så har det hele tiden vært en bakenforliggende menneskelig vurdering og handling. Dersom man går 25 år tilbake i tid fra dagens luftforsvar viser tallene en positiv trend med kun ett havari med dødelig utgang. Riktignok et svært tragisk havari med 5 omkomne kolleger, og fortsatt ett for mye. Noe har åpenbart skjedd med både teknologi, holdninger og kultur.

Militær risiko

Det er en kjent sak at militær luftfart har en høyere risikoprofil enn sivil luftfart, og det er det mange grunner til. Sivil luftfart fokuserer i all hovedsak på profitt, sikkerhet og fornøyde kunder. Dette er gjenkjennbart i militær luftfart i stadig større grad, men i tillegg må vi ta høyde for en fiende som er villig til å benytte alle tilgjengelige midler for å skade oss. Dette er en dimensjon som på mange måter gjør at den som er villig til å ta den største risikoen oppnår en klar fordel i kampen om å vinne krigen. Dette forutsetter riktignok at man møter en likeverdig motstander, og at man er i stand til å håndtere denne risikoen ved å redusere den til et akseptabelt nivå.

Hvis vi tar et historisk tilbakeblikk på risikovillighet i militære operasjoner finner vi kanskje det mest ekstreme eksempelet med japanernes bruk av kamikazeangrep under andre verdenskrig. Der var ikke risikoen engang med i regnestykket. Gevinsten ved å påføre amerikanerne skade ble ansett som så stor at den overgikk ulempene ved tap av eget personell og materiell.

Et mindre ekstremt eksempel er britenes taktiske bruk av Tornado GR.1 under Golfkrigen. Under første uken av britenes operasjon Granby i januar 1991 mistet de 4 fly, hovedsakelig i CFIT1 grunnet høy risikovillighet i forbindelse med deres ekstreme lavflygingsprofil. Dette var et tapstall britene forventet, og det var først når de så koalisjonens øvrige tapstall at de valgte å justere sin taktikk og risikovillighet. Irak hadde på den tiden det 5. største luftforsvaret i verden, og koalisjonen var forberedt på å møte en likeverdig motstander. Krigen viste hvor militært overlegne Vesten hadde blitt, og denne krigen var på mange måter et vendepunkt for hvordan Vesten i dag forholder seg til risikovillighet. I ettertid har vestlige styrker vært i en posisjon hvor de har kunnet vinne kriger uten egne tap.

Risikohåndtering

Luftforsvaret har gjennomgått store forandringer siden 80-tallet, og ulykkesstatistikken har gått kraftig ned. Kultur, holdninger og forventninger fra det sivile samfunnet har endret seg. Mission support ble innført som et eget fagfelt, og fokus på planlegging og autorisering av oppdrag har gradvis blitt forbedret. Risikohåndtering ble en viktig del av pilotenes hverdag, og Luftforsvarets fokus på sikkerhet var i en periode så unik at også oljebransjen så til Luftforsvaret for å lære og forbedre sine egne rutiner. Der oljebransjen kunne ha fokus på å redusere og eliminere risiko, måtte Luftforsvaret i tillegg også fokusere på å håndtere den ønskede risikoen.

Risiko er i utgangspunktet noe man ønsker å unngå, men for å utmanøvrere en fiende vil risiko være noe man kan bruke til sin fordel.

Gjennomføring av lavtflyging er et eksempel på ønsket risiko. For å unngå å bli oppdaget på fiendens radar handler det om å fly lavt og bruke terrenget som skjul. I teorien kan det sies at jo lavere man flyr jo mindre er sannsynligheten for å bli oppdaget. Satt på spissen kan man si at den som er i stand til å ta den største risikoen i et slikt scenario, er den som klarer å nå frem til målet. Forutsatt at man klarer å håndtere den tilhørende økte risikoen. Britenes operasjoner under Golfkrigen er et eksempel på at man ikke klarte nettopp dette.

Systematisk arbeid med risiko

Risikovurdering er en detaljert og systematisk evaluering av allerede avdekkede og potensielle farer, men hvordan skal man håndtere risiko?
Det er fire hovedprinsipper som gjelder for god risikohåndtering.
1. Integrer risikohåndtering i planlegging, forberedelser og utførelse av oppdrag
2. Ta risikobeslutninger på riktig nivå i organisasjonen
3. Aksepter ikke unødvendig risiko
4. Aksepter risiko når gevinsten er større en ulempene
Disse prinsippene må være kjent og ligge til grunn for den daglige risikovurderingen for alle med ansvar for planlegging og gjennomføring av aktiviteter, operasjoner og materiellanskaffelser. Til dette arbeidet benytter Luftforsvaret risikohåndteringsverktøyet «Operational Risk Management» (ORM). Dette er en enkel metodikk som gir en systematisk oversikt over identifisert risiko, og hvilke tiltak som må implementeres for å redusere risiko til et akseptabelt nivå. Luftforsvarets valgte verktøy2 består av en 5-trinns modell for å synliggjøre og håndtere risiko:
1. Identifiser farene
Analyser oppdraget og list opp alle mulige farer
2. Vurder farene
Vurder identifiserte farer opp mot sannsynlighet og konsekvens
3. Utvikle risikoreduserende tiltak
Utvikle tiltak som reduserer risiko for de identifiserte farene
4. Iverksett tiltakene
Implementer tiltak i planlegging, brief og gjennomføring av oppdraget
Alternativt implementer tiltak i prosedyrer og regelverk
5. Overvåk og evaluer tiltakene
Sikre at tiltakene gjennomføres og at de gir ønsket effekt.
Juster tiltakene ved behov

De som kjenner en flyskvadrons planlegging – brief – debrief modell vil se at de 5 trinnene i ORM verktøyet sammenfaller med hvordan Luftforsvaret i en årrekke har planlagt og gjennomført sine flyoppdrag. Dette er på mange måter Luftforsvarets merkevare, og noe av grunnen til at ulykkesstatistikken har bedret seg betydelig de siste 25 årene. Det er kun spesialstyrkene som kan vise til tilsvarende grundige metode før gjennomføring av oppdrag. Denne formen for risikohåndtering kalles ORM nivå 1.

ORM Nivå 1 handler om å risikohåndtere kjente arbeidsoppgaver og tidskritiske aktiviteter, og skal ikke dokumenteres. Dette gjøres ikke bare i forberedelsene til et oppdrag, men også underveis i oppdraget. 330 skvadron er kanskje den avdelingen i Luftforsvaret som oftest kommer inn i situasjoner som var umulig å forutse under forberedelsene. I slike avdelinger er det spesielt viktig å ha erfaring og kompetanse i besetningen, slik at man er i stand til å identifisere og håndtere risiko fortløpende på en effektiv måte. Heldigvis er Luft­forsvaret velsignet med svært dyktige og erfarne medarbeidere i redningshelikoptermiljøet, noe som muliggjør til tider «umulige» oppgaver for å redde liv. Den lave ulykkesstatistikken i dette miljøet er direkte relatert til vedvarende god risikohåndtering over tid.

ORM nivå 2 handler om å risikovurdere planlagt aktivitet og skal dokumenteres. Den samme femtrinnsmodellen benyttes på dette nivået. En skriftlig risikovurdering gir normalt en høyere kvalitet og bør utarbeides uten tidspress. Det er også her en forutsetning at fagpersonell bidrar inn med kompetanse innenfor det området som skal risikohåndteres. Luftforsvarets operative avdelinger benytter i noe mindre grad ORM nivå 2, men det en gledelig økning i dette tallet. ORM Nivå 2 er et meget godt verktøy til å håndtere konkrete risikoer som normalt ville ha ført til stopp i opera­sjonene, eller at man fortsetter en operasjon med unødvendig forhøyet risiko.

ORM nivå 3 er en dybderisikovurdering som skal benyttes ved større prosjektanskaffelser og ved planlegging av større øvelser.

Som nevnt jobber Luftforsvarets operative avdelinger veldig bra og systematisk med ORM nivå 1. Innenfor ORM nivå 2 og 3 er det et potensiale for forbedring, men også her ser vi en positiv utvikling. Daglig opererer Luftforsvaret i et domene hvor vi må håndtere både ønsket og uønsket risiko, og hvor risikohåndtering i mange tilfeller er særlig krevende. Våre besetningsmedlemmer, ledet av fartøysjef eller formasjonsleder, må ha tilstrekkelig handlingsrom til å kunne ta selvstendige avgjørelser under operasjonene. Dette i seg selv innebærer en forhøyet risiko som krever trening, erfaring og kunnskap for å håndtere.
Risiko må forstås, erkjennes, vurderes og håndteres fra laveste til høyeste nivå i organisasjonen, og er en del av Luftforsvarets identitet. Den kan være vår venn eller vår fiende, men den må håndteres. Uønsket risiko må elimineres. Ønsket risiko må identifiseres og effektive tiltak implementeres – og gjenværende risiko må aksepteres på riktig nivå i organisasjonen. Her har ORM vist seg som et viktig verktøy som kan organisere og systematisere våre tanker i arbeidet med å trygge våre operasjoner.
Mission First – Safety Always