Alvorlig hendelse med C-130J Hercules – Har vi alle noe å lære?

Mange har reagert med overraskelse og stilt spørsmålet, Hercules – nå igjen? Har de ikke lært etter Kebnekaise-ulykken? Spørsmålene er betimelig. Allikevel bør vi som jobber i Luftforsvaret stille andre og viktigere spørsmål som: Hvordan kunne det skje? Kunne det vært meg? Hva kan jeg og mine kollegaer lære av denne hendelsen? Dette gjelder uavhengig av om du flyr eller ikke. Denne hendelsen angår alle oss i Luftforsvaret og i Forsvaret for øvrig.

Sjef Luftforsvaret nedsatte en intern under­søkelsesgruppe for å se på Mosken-hendelsen. Rapporten som ble fremlagt i juni 2020 avdekket potensiale for læring knyttet til operative forhold i alle ledd i Luftforsvarets organisasjon – fra enkeltindividet til avdelingsnivå og operative staber.

Presskultur

Transportfly er en populær kapasitet som mange er interessert i å bruke. Det gjelder både sivile, politiske og militære aktører. 335 skvadron har over lang tid vært satt under sterkt press om å levere oppdrag, ofte ut over det skvadronen i realiteten har hatt kapasitet til. Samtidig har det eksistert både individuell og organisa­sjonsmessig stor vilje til å løse oppdrag som har blitt pålagt eller etterspurt. Man vil jo gjerne prestere og vise at man duger. Over tid kan man bli blind for konsekvensen av høyt arbeidspress fordi ting stort sett går bra. Dette øker potensialet for at man blir overkonfident (selvtillit som fører til ugunstig høy risikovilje) og at feilvurderinger oppstår. På vårt særegne luftforsvars-
språk kaller vi gjerne dette for ‘presskultur’.

Mosken-undersøkelsen viste at 335 skvadron har blitt utsatt for et høyt arbeidspress over lang tid der det ikke har eksistert en tilstrekkelig balanse mellom ambisjonsnivået og tilgjengelige ressurser. Dette har blant annet medført dårligere tid til forberedelser til øvelser, stor vilje til å øve og trene når anledningen først byr seg, samt et internt press om å inkludere flere øvingsmomenter på hvert enkelt treningsoppdrag. I tillegg har undersøkelsen avdekt at utydelig kommunikasjon og mangelfull arbeidsfordeling medvirket til hendelsen. Alle disse faktorene bidro til at vi var nær en katastrofe. Jeg vil tro flere operative avdelinger kjenner seg igjen i de bakenforliggende faktorene.

335 skvadron har tatt hendelsen på alvor og skvadronen har i snart ett år vært i prosess med å iverksette nødvendige tiltak og endringer. Hva så med oss andre i Luftforsvaret? Hva kan vi lære?

Just culture

Det er mye som er bra med læringskulturen og tryggingskulturen i Luftforsvaret. Vi har gode systemer for brief – gjennomføring – debrief, hendelsesrapportering og formidling av hendelser. Det er aksept for å gjøre feil, og ingen skal straffes for å innrømme at man har gjort en feil så lenge handlingen ikke har sitt utspring fra bevisst overtredelse eller ond vilje (Just Culture). Allikevel har vi et stort potensiale for ytterligere forbedring av læringskulturen.

Dersom C-130J-formasjonen hadde fløyet bare én nautisk mil lenger nord på det aktuelle oppdraget 11. mars, og dermed unngått Mosken, er sannsynlig­heten høy for at de kritiske faktorene som, likevel var der, ikke hadde blitt oppdaget. Det er en utfordring for Luftforsvaret som organisasjon at en «godt» gjennomført Cold Response-øvelse og formasjonsflyging med C-130J utenfor Lofoten, uten Mosken-hendelsen, trolig ville gitt klapp på skuldra for ytterligere bra innsats av C-130J-miljøet. Dette har skvadronen selv erkjent, og her er vi ved kjernen av hva vi kan lære av denne hendelsen.

Læringskultur og tryggingskultur

Hvem stiller kritiske spørsmål ved rådende praksis? Hvordan blir kritiske spørsmål møtt? Hvordan evaluerer vi vår egen praksis – om vi overhodet gjør det? Har vi kultur og arenaer for kontinuerlig forbedring som gjør at vi fanger opp risikoproblematikk som kommunikasjonsbrist, presskultur, overkonfidens eller autoritetsfrykt?

Når man fokuserer på de menneskelige sidene av Mosken-hendelsen, har alle vi som jobber i Forsvaret mye å lære av hendelsen. Den forsvarsinterne Mosken-undersøkelsen har avdekt en klar kobling mellom læringskultur og tryggingskultur. Det må eksistere en kultur for og en trygghet til å si ifra når man er usikker, mot til å varsle når mål og forutsetninger er uklare, ansvar og tillit til å handle eller avbryte når situasjonsbildet tilsier det. Det handler om kommunika­sjon mellom de som skal løse oppdragene. Hvordan snakker vi sammen? Er vi tydelig nok? Hvem lytter til hvem, og hvem stoler vi på? Tillit er alltid viktig, men vi må skille mellom en tillit som gir rom for åpen kommunikasjon, ærlig tilbakemelding, tydelig varsling når ting er ugreit (sårbarhetstillit), og en blind rolle-tillit hvor vi uansett stoler på den med erfaring uten å være oppmerksom på hverandres potensielle feilvurderinger.

Eksempelets makt

Hvor opptatt er vi av å sikre kvalitet på læring med alle de timer og dager vi investerer i trening og øving i Luftforsvaret? Det rådende inntrykk er at evalueringer og tid avsatt til erfaringsdeling er det første som ryker ut når «hverdagen» treffer oss. Luftforsvarets operative avdelinger, både de på bakken og de som flyr, er så opptatt av å levere neste oppdrag at vi altfor sjelden stiller spørsmålene: Hva lærte vi av dette? Medførte måten vi løste oppdraget på uønsket risiko? Heldigvis har vi noen positive unntak hvor læringskulturen i større grad er integrert og blir praktisert. Jeg unnlater å nevne de ved navn her fordi hvert enkelt miljø må stille seg selv spørsmålet om læringskulturen og derved sikkerhetskulturen lokalt er god nok.

En god læringskultur er ikke etablert selv om de fremgår av overordnede strategier. En læringskultur etableres gjennom et lederskap som praktiseres fra toppen og ned i avdelingene gjennom eksemplets makt. Læringskultur utvikles i all hovedsak gjennom praksis, og i liten grad gjennom regler og doktriner. Vi trenger ledere som er bevisst dette og daglig praktiserer prinsipper for god læringskultur. Vi må øke romsligheten for uenighet og sette av tid til refleksjon og kritiske spørsmål, og anerkjenne at dette bringer oss fremover og gjør oss bedre. Et betimelig spørsmål her er: Hvorfor er ikke læring og evaluering satt av som eget punkt på en enhver øvingsordre og hvor tid til læring legges inn i øvingsplanen?

Læringskulturen med tiltak som Just Culture, Crew Resource Management, Helhetlig Debrief må praktiseres. Dette vil kunne bidra til å bygge gode kommunikasjonsvaner både før, under og etter oppdrag. Det er gjennom en organisasjon preget av både rolletillit og sårbarhetstillit i de små nære miljøene at vi får utviklet lærings- og tryggingskulturen. Det er først da vi våger å stille de kritiske spørsmålene om rådende praksis. Dersom dette tillitsforholdet ikke eksisterer i tilstrekkelig grad oppstår det automatisk kontrollmekanismer som reduserer den operative evnen gjennom redusert mot og reservert vilje til å si ifra.

Ledelse

Det handler om kameratskap til å utvikle et sosialt miljø i de operative avdelinger hvor vi blir vant med å gi tilbakemeldinger til hverandre fordi vi ønsker den andre vel. Et samarbeid som består av tillit mellom unge og erfarne, der de unge klart og tydelig tør å si ifra dersom de erfarne strekker grensene og motsatt.
Lederskapet er avgjørende for hvordan med­arbeidere forholder seg til læring. Lederen må gå foran å vise sårbarhet og gi tillit. Derfor er vi svært opptatt av å gi både kadetter og VBU-elever ved Luftkrigsskolen en teoretisk kompetanse, ferdigheter og selvtillit til å håndtere læringsprosesser som ledere på ulike nivå i Luftforsvaret. Allikevel er det ute ved Luftforsvarets avdelinger at læringskulturen først og fremst må praktiseres. Kadetter og VBU-elever som kommer fra utdanning har et stort ansvar for å sette egen lærings­kompetanse ut i livet. Avdelingene ute bør ta imot med åpne armer og slippe til kompetansen.