ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE MED C-130J HERCULES

En forsvarsintern undersøkelsesrapport om hendelsen fremmet syv sikkerhetstilrådinger, som senere ble omsatt i konkrete føringer fra sjef Luftforsvaret. Sjef Luftforsvaret har også gitt føringer om oppfølging på ytterligere tre områder. Havarikommisjonen har i sin undersøkelse lagt vekt på å klarlegge og utrede områder for sikkerhetsforbedring for Luftforsvaret og forsvarssektoren som den forsvarsinterne undersøkelsen i mindre grad har behandlet.

15. mars 2012 kolliderte et C-130J fra 335 skvadron med fjellet Kebnekaise i Sverige. Alle fem om bord omkom. Ulykken ble undersøkt av den svenske havarikommisjonen. Havarikommisjonen har i denne undersøkelsen kartlagt hvordan Luftforsvaret fulgte opp funn og anbefalinger etter Kebnekaise-ulykken, samt hvorvidt eventuelle mangler i oppfølgingen kan ha hatt betydning for hendelsen ved Mosken åtte år senere.

Undersøkelsen og analysen har vært gjennomført i tråd med Havarikommisjonens sikkerhetsfaglige rammeverk og analyseprosess for systematiske undersøkelser (NSIA-metoden1). Undersøkelsen bygger på en rekke kilder; data fra flygeregistratorer, intervjuer med involverte og personell i Luftforsvarets ledelse, informasjon fra organisasjoner i forsvarssektoren, gjennomgang av regelverk og dokumentasjon, samt radardata og informasjon fra flygeledere i Avinor Flysikring AS.

Bakgrunn for flyoppdraget

335 skvadron er Luftforsvarets transportflyskvadron og opererte fire C-130J Hercules luftfartøy (figur 2) på hendelsestidspunktet. C-130J ble tatt i bruk av Luftforsvaret i 2008/2009 og var en erstatning for C-130E/H modellene som hadde vært i drift siden 1969. Flyet anses av Luftforsvaret å være svært anvendelig og 335 skvadron er derfor en etterspurt ressurs til ulike typer transport- og logistikkoppdrag.

Flyene benyttes til støtte for blant annet Forsvarets spesialstyrker, Forsvarets sanitet og sivil beredskap. I tillegg skal 335 skvadron drive styrkeproduksjon, det vil si trening og øvelser for å være kampklar.

335 skvadron deltok på vinterøvelsen Cold Response i mars 2020 med to C-130J og mannskaper som opererte ut fra Bodø flystasjon. Flyoppdraget som ble gjennomført 11. mars 2020 bestod av deltakelse på Composite Air Operations (COMAO)2 i et øvelses­område vest for Lofoten. I planleggingsfasen ble oppdraget utvidet med en lavflygingsrute rundt Bodø i henhold til et nytt lavflygingskonsept med nattoptikk (Night Vision Googles – NVG) som 335 skvadron ønsket å trene på. Oppdraget ble gjennomført som en formasjonstur med to fly; Mustang 31 og Mustang 32 (MG31 og MG32). Oppdraget var i tillegg en utsjekkstur for fartøysjefskandidaten i MG31. MG31 skulle også frakte personell videre til Evenes, mens MG32 skulle returnere til Bodø.

Hendelsesforløpet og sikkerhets­problemer

Havarikommisjonen har identifisert en rekke lokale sikkerhetsproblemer («hva som gikk galt») i alle faser av hendelsesforløpet som ledet til at Hercules-formasjonen var nær ved å treffe fjelløya Mosken. Dette er vist i figur 3.

Samlet sett mener Havarikommisjonen at oppdraget som ble autorisert var komplekst og innebar et høyt risikonivå. Vær- og lysforholdene var krevende, og oppdraget var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J, blant annet var minimums­krav til lysintensitet ikke oppfylt.

Returen fra øvelsesområdet var ikke tilstrekkelig adressert i planleggingen, og underveis på returen valgte besetningene å ta en ny og mer direkte rute mot Bodø. Denne ruten var verken forhåndsplanlagt eller autorisert. Dette brøt med fastsatte regler om å fly på ruten som var planlagt, eller alternativt å klatre til sikker høyde. Beslutningen ledet etter hvert til at kursen uforvarende ble satt rett mot Mosken.

Samlet sett viser analysen av hendelsesforløpet at besetningenes løpende risikovurdering var mangelfull og bidro ikke i tilstrekkelig grad til å identifisere og korrigere risikoen underveis i oppdraget. Dette har blant annet sammenheng med besetningenes følelse av trygghet ved at de fløy over hav, samt deres sterke motivasjon til å trene, gjennomføre og løse oppdrag. Videre har Havarikommisjonen identifisert flere svakheter som er relatert til besetningssamarbeidet, både internt innad hos besetningen i det første flyet i formasjonen (MG31), og mellom de to flyene.

Besetningene innså etter hvert at vær- og lysforholdene ikke var tilstrekkelige og de bestemte seg derfor for å avlyse lavflygingssekvensen ved Bodø. Tre minutter før nestenkollisjonen, da flyene befant seg 10 NM vest for Mosken, startet de to flyene prosessen med å separere formasjonen. Annenflyger (Pilot Monitoring) i MG31, som også var fartøysjefskandidat, begynte koordineringen med lufttrafikktjenesten for å få nødvendig klarering, og hadde i stor grad oppmerksomhet på dette. Fartøysjefen i MG31 hadde i denne fasen det meste av sin oppmerksomhet rettet ut av cockpit. Besetningen i MG31 hadde dermed liten gjenværende kapasitet til å følge med på navigasjons­hjelpemidler i cockpit.

MG31 befant seg svært nær øya Mosken da fartøysjefen oppdaget visuelt at de var på kollisjons­kurs, og startet umiddelbart en manøver for å unngå sammenstøt. Havarikommisjonen ønsker å legge til at under de gitte forhold med marginal sikt, mørke, lavt skydekke og plutselig oppdukkende terreng, så gjorde fartøysjefen en god jobb ved å iverksette en manøver som forhindret kollisjon med fjelløya Mosken. Flyet klarerte terrenget med 144 ft (44 m) (se figur 4). Dersom manøveren hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken.
Det andre flyet i formasjonen (MG32) oppdaget terreng via digitalt kart og på værradar i det de splittet opp formasjonen, ca. 30 sekunder før MG31 foretok sin unnamanøver. Som følge av begrenset situasjonsforståelse varslet ikke besetningen i MG32 om terrenget til besetningen i MG31. MG32 valgte en horisontal unnamanøver for å unngå Mosken På det nærmeste var MG32 om lag 0,8 NM fra Mosken.

Organisatoriske og systemiske faktorer

Havarikommisjonen mener at den alvorlige hendelsen og de valg og vurderinger som besetningene gjorde ikke representerer et engangstilfelle, men heller er et symptom på systemiske sikkerhetsproblemer. Dette betyr svikt i fungering, rammer og formelle strukturer omkring 335 skvadron over tid. De organisatoriske og systemiske faktorene er illustrert i Figur 5.

Barriereanalyse

Et viktig prinsipp for sikkerhet er forsvar-i-dybden gjennom flere lag av barrierer og robuste løsninger. Dette skapes blant annet gjennom systemer og komponenter som er uavhengige og har forskjellig virkemåte. Når det gjelder hendelsesforløpet som nesten førte til sammenstøt med terreng (Controlled flight into terrain – CFIT) ved Mosken, kunne følgende barrierer vært relevante for å forhindre eller stanse dette:

Barriereanalysen viser at de primære sikkerhetsbarrierene mot sammenstøt med terreng var flygerne og gjeldende regelverk. Autorisasjon av oppdrag kan ikke betraktes som en uavhengig sikkerhetsbarriere siden autorisasjonsmyndigheten er delegert til personell som er en del av det operative miljøet. Integriteten til disse barrierene var ikke tilstrekkelig sikret gjennom kompetanse og risikoforståelse. Trafikkbildet var komplekst da hendelsen skjedde og det kan ikke forventes at lufttrafikktjenesten skulle ha avverget situasjonen. Flybesetningene fikk heller ingen varsler om mulig kollisjonsfare fra flyets systemer. Terreng­varslingssystemet (TAWS) i taktisk modus, som benyttes ved manøvrering i lav høyde, manglet dekning nord av 60 grader på hendelsestidspunktet. En slik database ble implementert høsten 2020.

Besetningssamarbeid

Fokus på godt besetningssamarbeid (Crew Resource Management – CRM) har vært viktig for utvikling av sikkerheten innen sivil luftfart siden 1980-tallet. Havarikommisjonen hadde derfor forventet at CRM fungerte bedre i det aktuelle hendelsesforløpet. Følgende momenter sviktet ved besetningssamarbeidet:

• Lite effektiv kommunikasjon – «hint and hope».
• Navigasjonsoppgaven ble ikke tilfreds­stillende ivaretatt i MG31.
• Rollefordeling, autoritetsgradient og selvhevdelse internt i MG31 og mellom flyene fungerte ikke hensiktsmessig.
• Omforent plan for retur fra øvelses­området manglet, og besetningene stilte ikke kritiske spørsmål til PF MG31 om valg av rute.

Videre har undersøkelsen avdekket at Luftforsvaret har mangler når det gjelder utvikling av CRM-konsepter og -trening i de operative avdelingene. 335 skvadron hadde ikke etablert et konsept for strukturert CRM-opplæring med tilhørende prosedyrer. Dette har sammenheng med at CRM-trening i Luftforsvaret overordnet ikke har vært standardisert og har vært overlatt til de ulike operative avdelingene.

Risikostyring og dimensjonering

Undersøkelsen av denne alvorlige hendelsen har vist at balansen mellom gjennomføring av oppdrag og ivaretakelse av sikkerhet har vært utfordret på 335 skvadron. Blant annet var 335 skvadrons nye lavflygingskonsept basert på et svakt grunnlag for å ta det i bruk, spesielt under en øvelse som CR20.

Videre mener Havarikommisjonen at Luft­forsvarets kompetanse og retningslinjer innen risikostyring ikke har vært tilstrekkelig. Luftforsvaret hadde ikke fastsatt akseptkriterier og krav til kompenserende tiltak ved risikovurderinger. 335 skvadrons risikovurderinger (både i forkant av CR20 og før oppdraget) utgjorde først og fremst et bevisstgjørings­verktøy. Det eksisterte i liten grad noen systematikk for å gjennomgå, vurdere, beslutte og evaluere effekten av eventuelle risikoreduserende tiltak. Dette kan medføre en form for falsk trygghet om at risiko er ivaretatt.

Det er generelt underbemanning på flygersiden i Luftforsvaret, herunder også ved 335 skvadron. 335 skvadron hadde samtidig en bred og krevende oppdragsportefølje. Dette medførte høy arbeids­belastning, manglende fellesarenaer, samt mindre tid til styrkeproduksjon/trening. Ethvert oppdrag ble derfor benyttet som en mulighet til å drive trening og vedlikeholde kvalifikasjoner. Luftforsvaret har ikke i tilstrekkelig grad klart å dimensjonere oppdrag i forhold til ressurser.

Sikkerhetskultur

Et sterkt ønske om å prestere, samt et ytre press om leveranse fra ledelse og andre aktører, kan ha bidratt til å redusere sikkerhetsmarginene i operasjonene ved 335 skvadron, og dermed skapt en form for «press-kultur». Videre indikerer undersøkelsen at en grad av «press-kultur» kan finnes på flere nivåer i Luftforsvarets organisasjon og påvirke flere deler av Luftforsvaret. Samtidig har både Luftforsvaret selv3 og Forsvarets materielltilsyn (FMT) pekt på at Luft­forsvaret ikke har en tilstrekkelig informert og lærende kultur. En velinformert og lærende kultur er viktige elementer i en god sikkerhetskultur.

Havarikommisjonen mener at leveransepress og prestasjonskultur, i kombinasjon med en organisasjon som ikke er tilstrekkelig velinformert og lærende, kan påvirke sikkerhetsnivået i hele Luftforsvarets virksomhet.

Kebnekaise-ulykken

Havarikommisjonen ser visse likhetstrekk mellom Kebnekaise-ulykken og den alvorlige hendelsen ved Mosken åtte år senere. Begge hendelsene var relatert til CFIT og inntraff med transportflyet C130-J Hercules under vinterøvelsen Cold Response.

Sammenlagt finner Havarikommisjonen at mangler ved situasjonsforståelse og ivaretakelse av navigasjon er felles faktorer for Kebnekaise-ulykken og Mosken-hendelsen. Et vesentlig moment i Kebnekaise-ulykken var at besetningen forholdt seg til klareringen fra tårnet i Kiruna til en flyhøyde som ikke ga tilstrekkelig terrengseparasjon. I Mosken-­hendelsen innebar oppdraget for høy risiko og var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J. I begge tilfeller kunne TAWS-systemet, dersom det hadde vært tilgjengelig, fungert etter intensjonen og blitt betjent slik det er designet, advart besetningen om faren for kollisjon med terreng. Et uklart og komplekst regelverk og svakheter ved sikkerhetskultur kan også ha vært underliggende faktorer til begge hendelser.

Undersøkelsen har vist at mange av funnene relatert til Kebnekaise-ulykken ble fulgt opp av Luftforsvaret i årene etter. Ulykken resulterte imidlertid ikke i tilstrekkelige grunnleggende og systemiske endringer. Til en viss grad kan det synes som om dybden i undersøkelsen av Kebnekaise-­ulykken, når det gjelder latente svakheter i det norske Luftforsvaret, ikke var tilstrekkelig. I tillegg stilte flere av tilrådingene ikke konkrete krav til resultat og etterprøvbarhet, og kunne derfor lukkes av Luftforsvaret uten at tilstrekkelige endringer var gjennomført.

Sikkerhetsstyring og sikkerhets­ledelse

Sikkerhetsledelse er alle aktiviteter, praksis og ledelsesfunksjoner som finnes i en organisasjon for å ha kontroll på farekilder og unngå uønskede hendelser. Selv om militær luftfart normalt innebærer større risiko enn sivil luftfart og Luftforsvaret ikke er underlagt sivil luftfartslovgivning, har Havarikommisjonen en forventning om at sikkerhetsledelse i Luftforsvaret følger anerkjente prinsipper, herunder en kombinasjon av erfaringsbasert og risikobasert sikkerhetsstyring. Denne undersøkelsen har vist at dette ikke har vært tilstrekkelig ivaretatt i Luftforsvaret.

Luftforsvaret hadde ikke identifisert C-130J som et flysystem med forhøyet risiko, på tross av seks undersøkte hendelser og en fatal ulykke i løpet av 12 år (2008-2020). Tilrådinger og funn etter hendelser og ulykker ser ikke ut til å ha vært tilstrekkelig fulgt opp.
Undersøkelsen har vist at Luftforsvaret ivaretar flere av elementene som inngår i sikkerhetsstyring enkeltvis, men at det ikke har blitt satt sammen til et integrert og helhetlig system i Luftforsvarets virksomhet. Dette kan ha påvirket Luftforsvarets årvåkenhet for risiko, beslutningsprosesser og kontinuerlig forbedring.
Tilsyn og oppfølging

Undersøkelsen har vist at Luftforsvarets interntilsyn og oppfølging har vært mangelfull. Dermed hadde ikke Luftforsvarets ledelse i tilstrekkelig grad identifisert eller korrigert risikofylt eller utrygg praksis ved 335 skvadron.

Luftoperativt inspektorat (LOI), som Luftforsvarets fag- og tilsynsmyndighet, hadde ikke gjennomført fullverdig tilsyn med 335 skvadron på åtte år. Kompetanse har blant annet vært prioritert til 335 skvadron på bekostning av LOI. Videre indikerer undersøkelsen at samhandlingen mellom 134 luftving, Stasjonsgruppe Gardermoen og 335 skvadron ikke var egnet til å avdekke og korrigere utrygg praksis. Blant annet hadde 134 luftving et stort kontrollspenn og manglet internkontroll for flysikkerhet. Funnene i undersøkelsen indikerer at Luftforsvaret til dels blander sammen tilsyn som myndighetsoppgave og internkontroll av flysikkerhet på virksomhetsnivå.

Forsvarssektoren mangler en uavhengig og helhetlig militær luftfartsmyndighet (tilsynsmyndighet) som er adskilt fra Luftforsvaret som operatør av militære luftfartøy, og Forsvarsmateriell (FMA) som eierskapsforvalter og anskaffelsesmyndighet for militære luftfartøy. Det er i stedet tre sektorinterne aktører4 som har mandat til å føre tilsyn i militær luftfart, men mandatene er hjemlet ulike steder. Det fremstår som fragmentert og unødvendig komplisert, samt at det kan føre til rollekonflikter og til at tilsynets funksjon som barriere svekkes.

Hovedkonklusjon

Det var i stor grad tilfeldigheter og fartøy­sjefens handling i siste øyeblikk som forhindret at Luftforsvaret mistet enda et C-130J med mannskap. Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken.

Det er Havarikommisjonens forståelse at hendelsen skyldes en kombinasjon av lokale forhold, aktive feil og latente svakheter. De lokale forholdene kan relateres til en kombinasjon av krevende vær- og lysforhold, lavflyging ved bruk av nattoptikk og fartøysjefsutsjekk. De aktive feilene besto av at formasjonen avvek fra forhåndsplanlagt rute, at besetningene hadde en følelse av trygghet ved at de fløy over hav, samt at besetningssamarbeidet sviktet. I tillegg innebar oppdraget for høy risiko og det var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J. Autoriseringsprosessen fungerte dermed ikke som sikkerhetsbarriere. De latente svakhetene kan særlig knyttes opp mot Luftforsvarets sikkerhetsledelse, leveransepress og underbemanning ­kombinert med en prestasjonskultur, samt utilstrekkelig tilsyn og oppfølging. Luft­forsvarets ledelse hadde ikke fanget opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Dimensjonering av oppdrag i forhold til ressurser var heller ikke tilstrekkelig ivaretatt av Luftforsvaret.

Havarikommisjonen støtter tilrådingene som er gitt i den forsvarsinterne undersøkelses­rapporten og de videre føringene fra sjef Luftforsvaret. Samtidig bør Luftforsvaret arbeide grundigere med sikkerhetsledelse, herunder risikostyring, kompetanse og sikkerhets­kultur. Havarikommisjonen stiller også spørsmål ved om Luftforsvaret selv er i
stand til å avdekke og korrigere egne systemiske sikkerhetsproblemer, og mener undersøkelsen avdekker behov for et eksternt tilsynsorgan.

Sikkerhetstilrådinger

Med bakgrunn i undersøkelsen, samt at Luftforsvaret allerede har iverksatt tiltak innenfor flere viktige områder, fremmer Havarikommisjon tre sikkerhetstilrådinger som har til hensikt å forbedre sikkerheten:
• Luftforsvaret tilrås å gjennomgå og forbedre sine prosesser for risikostyring. Dette med hensyn på identifikasjon av farer, sikkerhets­barrierer og risikomomenter, samt akseptkriterier, krav til kompenserende tiltak og oppfølging av disse.
• Luftforsvaret tilrås å foreta en kartlegging for i størst mulig grad å kunne beskrive og forstå organisasjonens kultur med hensyn på sikkerhet både på ledelsesnivå og på operative avdelinger. En slik kartlegging vil kunne etablere et nullpunkt for senere arbeid med sikkerhet og forbedring av sikkerhetskulturen i virksomheten.
• Forsvarsdepartementet tilrås å etablere en uavhengig og helhetlig militær luftfarts­myndighet (tilsynsmyndighet). Denne luftfartsmyndigheten må tilføres nye ressurser og ikke gå på bekostning av virksomheten i Luftforsvaret.